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人工关节置换术后感染的预防及治疗
发布时间:2019/1/11 11:11:17
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感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一,不仅给患者带来多重的手术打击,而且耗费巨大的医疗资源。近10年来,人工关节置换术后感染率明显下降,但目前接受人工关节置换术患者的增长速度已远远超过感染率下降的速度,因此术后感染的问题不容忽视。

一、发病原因

人工关节置换术后感染,应视为医院内感染,致病菌耐药性强。最常见为葡萄球菌,占70%~80%,革兰阴性杆菌、厌氧菌和非A族链球菌也常见。

二、诊断

1、血液学检查;2、影像学检查;3、核医学;4、分子生物学技术;5、关节腔穿刺;6、术中快速冰冻切片病理组织检查;7、病理组织的细菌培养。

三、鉴别诊断:表皮葡萄球菌引起的无痛性人工关节感染更难与假体松动鉴别。必须依靠X线和其他检查来证实。

四、治疗

1、单纯抗生素保守治疗;2、保留假体、 清创引流、 置管冲洗术;3、一期翻修术;4、二期翻修术。

五、预防

1.术前因素:使患者的术前状况达到最佳,所有的现有感染应在术前得到治愈。对一般情况差,如贫血、低蛋白血症、合并糖尿病及慢性泌尿系感染的患者应对原发疾病进行积极早期的治疗,改善全身情况。

2.术中管理:(1)完全无菌技术和手段也应该在关节置换术的常规治疗方法中采用。(2)术前住院治疗的时间应该被降到最低,以减少患者的皮肤可能定植医院获得性细菌株的风险,手术当天应该进行常规治疗。(3)术前术区应妥善备皮。(4)手术服、口罩、帽子和层流手术室可以有效减少手术室空气中的细菌。戴双层手套可降低外科医师和患者手部接触的风险,可以推荐使用。(5)临床已经证实,由于磨损的金属碎屑会降低吞噬细胞的活性,使用更大的限制性特别是铰链式的假体比非限制性全膝关节置换术有更高的感染风险,因此,在假体选择上应尽量避免。(6)提高术者手术技术,缩短手术持续时间(尽量<2.5h)。

3.术后因素:(1)手术打击会诱发胰岛素抵抗,这会导致高血糖症,这种现象术后会持续数周,并使患者容易产生与伤口相关的并发症,而且,这也会出现在非糖尿病患者身上。因此,临床上术后的血糖监测同样重要。(2)深静脉血栓的形成增加了血肿和随之发生的伤口相关问题的风险。一项病例对照研究发现,术后应用低分子肝素预防深静脉血栓的形成有利于减少感染的发病概率。(3)闭式引流是一个潜在的感染入口,但尚未有具体研究其与伤口感染率之间的关系。初步结果表明,用做术后施用止痛剂的关节内导管也可能容易引发伤口感染。

4.抗生素预防:目前,临床上术前术后常规应用预防剂量的抗生素全身静脉注射降低了术后感染风险。临床上多以头孢菌素作为首选抗生素,抗生素使用时间和手术部位感染率呈U型曲线的关系,在抗生素最佳使用时间框架前后的感染风险都较高。最近的一项大型研究发现,在切口前30~60min内使用抗生素感染率最低。而另一项主要研究全髋关节置换术的结果表明,切口前30?min内使用抗生素感染率最低。因此给药时间一般认为在术前30?min,麻醉诱导期给药效果最佳。另于术后再给1剂预防剂量抗生素。在欧美国家抗生素一般使用至术后第3天,但国内报道通常连续用药1~2周。但目前普遍共识是如无特殊情况应尽量避免长期使用强效广谱抗生素,如不得已用药时间需延长,则宜同时配合使用抗真菌类药物预防真菌感染。万古霉素显示在携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的高危患者中有较好的疗效。长时间的手术包括双侧手术,尤其当抗生素半衰期短的时候,应该使用更多剂量的抗生素。

5.抗生素结合骨水泥使用:在挪威,抗生素注入水泥也被最早应用于关节置换术中,最初,一项挪威关节置换术登记研究显示,使用抗生素静脉注射和水泥(结合的抗生素假体)注入相结合的方法比单独使用其中一种方法可以更有效地降低深度感染率。这个结论在接下来16年的一系列大型研究中得到证实。有关抗生素注入水泥在首次和修复膝关节置换术中的作用,芬兰的一项研究和澳大利亚国家关节登记处(Australian?Orthopaedic?Association?2009)得出相似的结论。另有资料表明,每40?g骨水泥中当掺入抗生素粉末剂量不超过2?g时,不会影响骨水泥的生物力学特性。但是,并不是所有的抗生素都可以被加入骨水泥中,可以被加入骨水泥中的抗生素应该具有以下几个条件:安全性,热稳定性,低致敏性,良好的水溶性,抗菌谱广,粉状材质。目前临床上采用较多的有:万古霉素、庆大霉素等。人们曾认为抗生素注入水泥会增加过敏反应风险、出现耐菌株以及假体的无菌性松脱,但是到目前为止没有证据证明这些担忧。

六、总结

通过询问病史、查体及辅助检查做出及时准确的诊断是成功治疗关节感染的前提。根除感染,恢复无痛、功能良好的人工关节是治疗关节感染的基本原则。抗生素治疗关节感染虽然简单、廉价,但根除关节感染大都需要联合外科手段。选择外科治疗方式关键是考虑假体的去留问题,这是处理关节感染的核心环节。目前,联合应用抗生素、清创术及关节翻修术已成为大部分复杂关节感染的综合治疗方法.但还需要不断改进及完善。                          

(骨外Ⅰ科 潘华)


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